入学説明会は終了しました。引き続き個別相談会を随時実施しています。 入学説明会／個別相談会 申込フォーム *印の項目は必須入力です。 お申込みされるのは* 入学説明会個別相談会（複数選択可） 入学説明会をお選びの方： ご希望の日程を選択してください 国公立私立医学部 特訓コース(いずれも13:10～13:55) 3/2（日）3/9（日）3/16（日）3/23（日） 国公立医学部 選抜コース(いずれも12:30～13:00) 3/9（日）3/16（日）3/23（日） 参加人数 1名2名3名以上 個別相談会をお選びの方： ご希望の日時を入力してください* 2日後以降のご希望の日時を 平日・土曜日 10:00～21:00 日曜日・祝日 10:00～19:00 の中からご記入ください。（お一人様45分程度で設定させていただきます） お急ぎの場合はお電話（06-6776-5757）にてお問い合わせください。 第1希望 第2希望 説明を聞きたいコース（複数選択可）* 国公立私立医学部 特訓コース国公立医学部 選抜コース いずれをお選びの方も以下をご入力ください 生徒氏名（漢字）* ふりがな* 高校名* 学年* 塾生番号 ※高等進学塾の生徒の場合はこちらに塾生番号を入力してください。 郵便番号* 〒 - 郵便番号を入れると自動で住所が入力されます 都道府県* 住所１* （市・町・郡・村・番地） 住所２ （アパート・マンション名） 電話番号* - - 自宅保護者携帯生徒携帯 メールアドレス（半角英数）* 保護者生徒 ご質問があればご記入ください(100文字以内) 【個人情報の取り扱いについて】 ご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいたサービス・商品の提供などの他に、MEDiCからのご案内、情報提供、より良いサービスの提供のための企業開発として利用いたします。その他お客様情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご参照ください。
